Czysty nos to zdrowe... uszy

Na pewno odporności dziecko musi się uczyć i nabywać przez kontakt z rówieśnikami. Dla mnie, laryngologa, najważniejsze jest, żeby dzieci jak najmniej chorowały na uszy. To je przecież bardzo boli. Ponadto słuch to jeden z najważniejszych zmysłów. Czyście dziecku nos – radzi prof. dr hab. n. med. Artur Niedzielski, otolaryngolog, otorynolaryngolog dziecięcy, audiolog oraz foniatra, specjalista zdrowia publicznego.

Jesień w pełni, wirusów sporo. Nie brakuje pewnie małych pacjentów z zapaleniem uszu.
Mamy multum takich pacjentów. Ostre zapalenie ucha środkowego jest najczęstszą chorobą wieku dziecięcego. Ma to związek z budową anatomiczną ucha. Małe dzieci mają krótką trąbkę słuchową położoną pod kątem mniej więcej 5 stopni, przez co wydzielina z nosa migruje do uszu. Dzieci nie potrafią wydmuchiwać nosa i ostre zapalenie ucha środkowego gotowe.

A temu zapaleniu często towarzyszą kłopoty z migdałkiem gardłowym.
Trochę odwrotnie: migdałek gardłowy jest częścią układu chłonnego opisanego przez Heinrica Waldeyera. Ten układ immunologiczny składa się z migdałka gardłowego, migdałków podniebiennych, trąbkowych oraz luźno usianych grudek chłonnych. Nas, laryngologów, najczęściej interesuje migdałek gardłowy, który znajduje się w nosogardle, na końcu nosa, w górnej części gardła. Bardzo często odpowiada za infekcje górnych dróg oddechowych. Pierwotnie ma chronić nas przed infekcjami, ale niestety, przy dużej stymulacji migdałek rozrasta się, jego funkcja staje się zaburzona. I wtedy już nie jest narządem chroniącym przed infekcjami, a wręcz rozsiewa je na okoliczne struktury. A że blisko mamy ucho, ze względu na przerośnięty migdałek gardłowy może dojść do gromadzenia się wydzieliny w uchu środkowym i rozwoju wysiękowego zapalenia uszu. Następnie drobny czynnik infekcyjny czy też bakteryjny „zaostrza” ten płyn i mamy już ostre zapalenie ucha środkowego.

Czy taka korelacja migdałek - ucho jest częsta?
U małych dzieci dość częsta. Mamy wielu pacjentów do jednoczesnego zrobienia drenażu wentylacyjnego jam bębenkowych i usunięcia migdałka gardłowego. U starszych dzieci to trochę rzadsze. Trąbka się z wiekiem obniża, dzieci coraz lepiej potrafią czyścić nos.

Tożsamość potwierdzona - komunikat limanowskiej policji Odwieszenie poboru: to już nie kwestią czy, ale kiedy

U starszych dzieci, tzn. od którego roku życia mniej więcej kłopot kończy się?
Od siódmego roku życia infekcje stanowczo zmniejszają się.

Na czym polega założenie dziecku drenu?
Dren to nic innego jak malutka szpulka, tubka, którą umieszcza się w błonie bębenkowej. Jeśli go zakładamy, ewakuujemy patologiczną wydzielinę, odsysając ją z jamy bębenkowej. Dren wentyluje ucho. To zapobiega zapaleniu ucha środkowego, ponieważ mamy ujście. Nie gromadzi się płyn pomiędzy kosteczkami słuchowymi, więc mamy lepszy poziom słyszenia. Drgania z błony bębenkowej bardzo ładnie przechodzą przez łańcuch kosteczek słuchowych. Procedura jest znana od wieku, została spopularyzowana przez Beverly Armstronga w 1956 r. To najczęstsza procedura otologiczna wykonywana w Stanach Zjednoczonych.

Dreny zakłada się w znieczuleniu ogólnym? Jak długo utrzymują się? Czy same wypadają?
Tak, wykonuje się to w znieczuleniu ogólnym. Są dreny krótkoterminowe, zakłada się je na kilka miesięcy; średnioterminowe - utrzymują się od pół roku do dwóch lat. Mamy też dreny typu Paparella, które utrzymują się w błonie bębenkowej przez długie lata.

Czym kierujecie się, wybierając rodzaj drenu?
Częstotliwością zapaleń, stanem zalegającego płynu i wiedzą na temat, ile drenów już było zakładanych danemu pacjentowi wcześniej. W niektórych ośrodkach zaczyna się od samego nacięcia błony bębenkowej - przy rzadkim płynie to wystarcza. W innych ośrodkach obligatoryjnie wkłada się dreny krótkoterminowe, w dalszej kolejności te średnioterminowe, uzależniając wybór od wyglądu błony bębenkowej i konsystencji płynu. Niestety, w wielu przypadkach dobór drenów jest uzależniony od zasobności danego ośrodka, od tego, na jakie dreny w danym momencie ten ośrodek stać. 

Niektórzy rodzice twierdzą, że ta procedura daje wręcz teatralny efekt.
No tak, niejednokrotnie obserwowałem, jak rodzice po zabiegu drenażu z przyzwyczajenia do dziecka mówią głośno, a dziecko na to: przestań do mnie krzyczeć.

Jak rozpoznać, że dziecko ma kłopot z migdałkiem?
Jeśli rodzice mają kilkoro dzieci, zauważają problem od razu. Po pierwsze jest utrudnione oddychanie przez nos, otwarta buzia, tzw. gapciowaty wyraz twarzy. Po drugie, jest chrapanie w czasie snu. Niejednokrotnie dzieci śpią z otwartą buzią i jednocześnie odchyloną ku tyłowi głową. Pojawia się niedosłuch związany z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego. Rodzice zauważają więc dopytywanie się: co mówiłaś, co powiedziałaś. To wystarczające przesłanki, żeby pójść do laryngologa i skontrować migdałek. 

Jak się go bada?
Dawno temu badano go palpacyjnie, dziś to archaizm totalny. Później była era zdjęć rentgenowskich, tzw. zdjęcie tkanek miękkich nosogardła. Ale że wiązka promieni rentgenowskich nie jest najzdrowsza, od kilkunastu lat jest badanie fiberoskopowe jamy nosowo-gardłowej. Wprowadza się do nosa giętką optykę i obrazuje migdałek. Jeżeli przerasta on powyżej 50 procent i są objawy, o których mówiłem, jest wskazanie do zajęcia się operacyjnego takim pacjentem. Jeśli migdałek jest mniejszy, zazwyczaj pacjenta obserwujemy. Działalność operacyjną ogranicza nam wiek pacjenta. Zgodnie z doniesieniami literatury przedmiotu nie powinno się usuwać migdałka gardłowego przed trzecim rokiem życia, ponieważ może to mieć negatywne skutki dla układu odpornościowego. Poza tym, nasze obserwacje pokazują, że im młodszy pacjent ma wykonany zabieg usunięcia migdałka gardłowego, tym większe prawdopodobieństwo, że on odrośnie.

Jakie mogą być konsekwencje pozostawienia migdałka, wówczas, gdy on blokuje oddech nosem? Pytam, bo niektórzy rodzice są dość ortodoksyjni w tym względzie, twierdząc, że narząd ten jest potrzebny.
Po pierwsze i najważniejsze konsekwencją może być niedotlenienie. Po drugie, częste infekcje będą się kończyć antybiotykoterapią. No i mamy cały czas w organizmie zapalny fragment tkanki. Są też względy ortodontyczne, logopedyczne. Przy nieprawidłowym torze oddechowym, zęby rosną krzywo. Tu nie pomoże żaden ortodonta. Jeśli chodzi o wskazania logopedyczne - mamy pudło rezonansowe w dużym zaburzeniu. Pacjenci mówią przez nos.  Migdałek w stanie zapalnym powoduje też upośledzenie tzw. kompleksu ujściowo-przewodowego i dochodzi do zapaleń zatok. Ponadto, jeśli nie usuwamy migdałka gardłowego z zalegającym płynem, może dojść także do nieodwracalnych zmian w jamie bębenkowej w obrębie łańcucha kosteczek słuchowych. Może dojść do zwapnień, wciągania się błony bębenkowej.

Brzmi strasznie i pewnie grozi niedosłuchem?
Gdy sytuacja przedłuża się, być może nawet niedosłuchem nieodwracalnym lub długotrwałym i uciążliwym leczeniem operacyjnym.

To wszystko sprawia, że dzieci gorzej funkcjonują społecznie. Bywają podejrzenia o autyzm.
Tak. Funkcjonowanie społeczne dzieci z przerostem migdałka gardłowego jest gorsze. Mają ponadto wieczny katar, a to sprawia, że przedszkola odsyłają je do domu, więc również funkcjonowanie rodziców na kapryśnym rynku pracy jest zaburzone. Dziecko chore równa się częste zwolnienia z pracy. 

Na co dzień funkcjonuje przekonanie, że jak raz dziecko zachoruje na zapalenie ucha, potem już ciągle na to choruje.
Nie zawsze tak jest. Podobna „reguła” dotyczy ostrego zapalenia zatok przynosowych, że jak raz się zachoruje, zapalenie będzie nawracać sezonowo.

Co poradziłby Pan rodzicom małych dzieci na jesień i zimę? Na co uważać, jak zabezpieczać dzieci przed częstymi infekcjami? A może nie da się zabezpieczyć, bo układ odpornościowy musi się przetrenować?
Na pewno odporności dziecko musi się uczyć i nabywać przez kontakt z rówieśnikami. Dla mnie, laryngologa, najważniejsze jest, żeby dzieci jak najmniej chorowały na uszy. To je przecież bardzo boli. Ponadto słuch to jeden z najważniejszych zmysłów. Rada? Czyście dziecku nos. Czysty nos to zdrowe uszy.

Jeśli dziecko nie potrafi smarkać, są różne urządzenia w typie NoseFridy.
Otóż to.

(Źródło: B. Igielska, PAP)

prof. dr hab. n. med. Artur Niedzielski, otorynolaryngolog, otorynolaryngolog dziecięcy, audiolog oraz foniatra, specjalista zdrowia publicznego,

kieruje Oddziałem Otolaryngologii Dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym w Dziekanowie Leśnym. Zawodowo związany z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. Prodziekan Szkoły Nauk Medycznych CMKP oraz Kierownik Kliniki Otorynolaryngologii Dziecięcej CMKP. Członek Towarzystwa Otolaryngologów Dziecięcych, Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów, Towarzystwa Otolaryngologów, Foniatrów i Audiologów Polskich.  Autor lub współautor ponad 120 publikacji naukowych, współautor rozdziału „Diagnostyka i terapia zawrotów głowy wieku dziecięcego” w podręczniku „Zarys Otoneurologii” tom II, który jest pierwszym w Polsce podręcznikiem z otoneurologii.